安曇野市制度資金・県制度資金利子補給申請書

年　　月　　日　　

　（宛先）　安曇野市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（又は所在地）　　　　　　　　　　
氏名（又は名称）　　　　　　　　　㊞　

　　次のとおり利子補給金を交付されるよう申請します。

利子補給金額	Ｂ×　％（補給率）／　％（融資利率：Ａ）＝　　　　　円	

　金融機関証明欄
資　 金 　名		
融 資 金 額	　　　　円	融 資 利 率
（約定利率）	　　年　　　％･･･Ａ	
融　資　年　月　日（融資実行日）	　　　　　　　　　年　　月　　日	
融資実行日から１年間の利子金額
（償還した約定利息）	　　　　　　　　　　　　円 ･･･Ｂ	
繰 上 償 還	　なし　・　あり（　　　　年　　月　　日繰上償還）	
　上記のとおり証明します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　	

交付を取り消され、又は交付する額を超える利子補給金が交付されたため、利子補給金の返還を求められたときは、納期日までに納付します。
なお、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除した額）につき年10.95パーセントの割合で計算した遅延損害金を併せて市に納付します。