ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 分類でさがす > くらし > 保険・年金 > 介護保険 > 市内介護老人福祉施設及び介護老人保健施設 入所申し込みにおける共通様式の利用について
トップページ > 分類でさがす > くらし > ライフステージ > 高齢・介護 > 市内介護老人福祉施設及び介護老人保健施設 入所申し込みにおける共通様式の利用について

市内介護老人福祉施設及び介護老人保健施設 入所申し込みにおける共通様式の利用について

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年3月1日更新

 複数の介護保険施設への入所申し込みを行う介護保険利用者の負担軽減及び利便性の向上を図るため、以下の介護老人福祉施設及び介護老人保健施設では、入所申込書及び主治医診断書の共通様式を利用した申し込みを受け付けています。

共通様式利用同意事業所

  各施設でサービス内容が異なるので、施設によっては、申込書の他に添付書類が必要な場合があります。また、申込書に有効期間を設けている場合もありますので、申し込み先事業所に必ずご確認ください。

事業所一覧

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
 介護保険法の改正により平成27年4月1日以降の新規入所者から、原則、要介護度3以上の高齢者に限定されました。また要介護1・2の方が「入所判定対象者」となるためには、「居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由」が必要です。詳しくは以下をご覧ください。

出典:2014年11月10、全国介護保険担当課長会議資料、厚生労働省

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
事業所名称
(ホームページがある場合はリンクします)
所 在 地電話番号
Fax
必要書類備考
1.入所申込書共通様式2.主治医診断書共通様式3.その他
孝明豊科舘<外部リンク><外部リンク>安曇野市豊科南穂高5771tel:71-2236
fax:71-2237
 入居状況や詳細、不明な点がありましたら、施設相談員までお問い合わせください。
豊岳荘<外部リンク><外部リンク>安曇野市豊科南穂高817-1tel:72-2023
fax:72-7633
 介護支援専門員意見書 
たきべ野安曇野市豊科高家5090-1tel:71-4165
fax:71-4188
 介護支援専門員意見書 
あずみの里<外部リンク><外部リンク>安曇野市豊科高家5285-11tel:71-2300
fax:73-0788
  「申込書送付にあたってのお願い」をお読みください。
穂高苑安曇野市穂高有明3074-4tel:31-0837
fax:31-0896
 介護支援専門員意見書 
小倉メナー<外部リンク><外部リンク>安曇野市三郷小倉6079-1tel:77-8800
fax:77-5400
 介護支援専門員意見書
 
 
常念荘<外部リンク><外部リンク>安曇野市堀金烏川2048-2tel:72-3611
fax:72-1128
 介護支援専門員意見書 
孝明舘<外部リンク><外部リンク>安曇野市明科七貴3681tel:62-5880
fax:62-5882
  


介護老人保健施設
要介護1から5の方が対象です。

介護老人保健施設
事業所名称
(ホームページがある場合はリンクします)
所 在 地電話番号
Fax
必要書類備考
1.入所申込書共通様式2.主治医診断書共通様式3.その他
医療法人至誠会介護療養型老人保健施設「白鳥の杜」安曇野市豊科4697tel:72-2150
fax:72-9378
   
安曇野メディア<外部リンク><外部リンク>安曇野市豊科5633-1tel:73-5800
fax:73-5803
※1主治医診断書※1「主治医診断書共通様式」の利用を希望される方は、施設にお問い合わせください
あずみの里<外部リンク><外部リンク>安曇野市豊科高家5285-11tel:71-2300
fax:73-0788
  「申込書送付にあたってのお願い」をお読みください。
有明苑<外部リンク><外部リンク>安曇野市穂高有明7261-3tel:83-7735
fax:83-7736
 ・温泉入浴
・多床室(4人部屋)のみ、個室なし。
孝穂舘<外部リンク><外部リンク>安曇野市穂高北穂高2531-3tel:82-1323
fax:82-1345
  
びおら松本市大字島内3533

tel:47-4341

fax:48-0073

 経管栄養(経鼻経管・胃瘻)・喀痰吸引・在宅酸素・気切の方の対応も可能。24H看護体制あり。診療所併設。

共通様式(入所申込書/主治医診断書)

 共通様式をダウンロードいただけます。(PDFまたはワード/エクセルデータをご利用ください)

入所申込書[共通様式]

主治医診断書[共通様式] 

共通様式以外の提出書類 (上記の一覧表からもダウンロードできます)

共通様式のほか、施設ごとに必要となる書類をダウンロードいただけます。共通様式と併せてご提出ください。

豊岳荘・常念荘(介護支援専門員意見書)

たきべ野(介護支援専門員意見書)

あずみの里(申込書送付にあたってのお願い)

穂高苑(介護支援専門員意見書)

小倉メナー(介護支援専門員意見書)

安曇野メディア(主治医診断書)

共通様式作成の経緯

 市では、複数の介護保険施設への入所申し込みを行う介護保険利用者の負担軽減及び利便性の向上を図るため、市介護保険事業所連絡協議会と共同で、施設申し込みにおける共通様式を作成しました。市が管理する共通様式の利用に同意いただいた介護老人福祉施設及び介護老人保健施設を、市ホームページに掲載しています。

市外の介護保険事業所の皆さまへ

 市外においても、施設入所申し込みにおける本共通様式の利用を希望する事業所様は、以下のお問い合わせ先までご連絡ください。


Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)