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国民健康保険で受けられる給付をご案内します

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年10月18日更新

 国民健康保険に加入していると、療養の給付をはじめとする様々な給付を受けることができます。
 ただし、下記のものなどは病気とみなされませんので保険証は使えません。

  • 健康診断や人間ドック(人間ドックなどについては費用の助成を行っております。詳しくは人間ドックに係る経費に対する助成についてのページをご覧ください。)
  • 予防注射
  • 正常な妊娠及び出産(出産育児一時金を除きます。)
  • 美容整形や歯列矯正
  • 軽度のわきがやしみの治療
  • 経済上の理由による妊娠中絶

 業務上の怪我や病気については雇用主が負担すべきものになりますので、国民健康保険ではなく労災保険の対象となります。
 また、下記のものなどは給付の制限がなされる場合があります。

  • 故意の犯罪行為や故意の事故
  • けんかや泥酔などによる病気や怪我
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき

療養の給付について

 下記のような療養で、医療機関を受診したとき窓口に保険証を提示すれば、医療費の一部を負担するだけで医療を受けることができます。
 医療費の自己負担割合については、下表を参照してください。

  • 診察
  • 治療
  • 薬や注射などの処置
  • 入院及び看護(入院時の食事負担や食事医療は除きます)
  • 在宅療養(かかりつけの医師による訪問診療)及び看護
  • 訪問看護(医師が必要と認めた場合)
医療費の自己負担割合
医療を受ける方の年齢等自己負担割合
義務教育就学前2割
義務教育就学後から70歳未満3割
70歳以上から75歳未満2割(注釈1)
現役並み所得者(注釈2)は3割

注釈1:昭和19年4月1日までに生まれた方は特例措置により1割。
注釈2:現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方です。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が383万円(70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上のときは520万円)未満である場合は、申請をすることにより2割負担(昭和19年4月1日までに生まれた方は1割負担)となります。また、昭和20年1月2日以降生まれの70歳から74歳の国保被保険者がいる世帯のうち、70歳から74歳の国保被保険者の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合も2割の自己負担となります。(申請不要)

入院時の食事代について

 入院したときの食事代は、標準負担額だけを自己負担し、残りを国民健康保険が負担しています。
 標準負担額について、市民税非課税世帯(適用区分オまたは2)の人の91日以降(長期該当)になる入院日数は、当月を含め過去12カ月間の入院日数の合計となります。ただし、過去12カ月間の入院日数は、適用区分オまたは2の標準負担額減額認定証を発行している期間中で日数計算をします。その入院日数が90日を超えた場合、再度申請していただくと、食事療養標準負担額が160円になります。(長期該当の認定証は、申請日の翌月初日からの交付となります。申請日から月末までの差額は、差額申請により支給されます。)
 また、療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費として、定められた標準負担額を負担します。
 下表の住民税非課税世帯または低所得者の方は、標準負担額減額認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)が必要ですので、保健医療部国保年金課(本庁舎1階10番窓口)または各支所地域課地域担当窓口で申請してください。

入院したときの食事代の標準負担額
世帯の所得状況など1食あたりの
自己負担額
一般(下記以外の世帯)360円
住民税非課税世帯(オ)、
低所得2(注釈1)
過去12ヶ月の入院日数が90日までの入院210円
過去12ヶ月の入院日数が90日を越える入院160円
低所得1(注釈2)100円
療養病床入院時の食費・居住費の標準負担額
世帯の所得状況など食費(1食当たり)居住費(1日当たり)
一般(下記以外の世帯)460円320円(平成29年10月から370円)
住民税非課税世帯(オ)、
低所得2(注釈1)
210円
低所得1(注釈2)130円

注釈1:世帯主及び国保加入者が住民税非課税の人。
注釈2:世帯主及び国保加入者が住民税非課税で、所得が0円となる人(年金所得の控除は80万円として計算)。

交通事故などにあったとき

 交通事故など、第三者の行為によって怪我をしたときでも国民健康保険で医療を受けることができます。もし交通事故に遭ってしまったら、すぐに警察と保健医療部国保年金課(本庁舎1階10番窓口)または各支所地域課地域担当に届出をしてください。
 申請には事故証明書(後日提出でも可)が必要です。また、届出前に加害者から治療費用を受け取ったり示談を受けると、国民健康保険は使えませんのでご注意ください。

医療費を全額自己負担したときなど

 次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後申請をして審査が通れば、自己負担分以外の額が払い戻されます。申請の際には、医療機関等の領収書と診療報酬明細書(レセプト)が必要です。

  • 事故や急病などにより、やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき
  • 骨折やねんざなどで国民健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
  • 海外渡航中に医師の診察を受けたとき。ただし治療目的で渡航した場合は除く

 以下は医師が認めたときのみ適用されます。申請の際には、医療機関などの領収書、医師の指示書が必要になります。

  • コルセットなどの補装具代がかかったとき
  • 手術などで生血を輸血したときの費用(第三者に限る)
  • はり、灸、マッサージなどの施術を受けたとき

出産育児一時金について

 出産育児一時金は、妊娠85日以上で分娩(死産や流産を含む)を行ったときに支給の対象となります。出産育児一時金の額は、1児につき40万4千円です。
 また、平成27年1月1日以降に、産科医療保障制度に加入している医療機関で在胎週数22週に達した日以後の出産があった場合は、出産育児一時金に1万6千円が加算されて1児につき42万円となります。
 申請などにつきまして出産育児一時金については、こちらのページをご覧ください。

葬祭費について

 被保険者が亡くなったとき、その葬祭を執り行った人が申請を行うと支給されます。
 葬祭費は、申請の日が葬儀をした日の翌日から2年を経過すると支給されませんのでご注意ください。

  • 支給額:対象者1名につき、3万円

医療費が高額になったときなど

高額療養費について

 同じ月内の医療費の自己負担が高額になったとき、限度額を超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。限度額については、下表を参照してください。
 基本的に一つの医療機関で治療を受けたものごとに分けて計算し、21,000円以上のものが同一月内に複数あればそれを合算して計算します。
 高額療養費の支給要件に該当した世帯には、医療を受けた月の2ヵ月後以降に市から通知をお送りしますので、通知が届きましたら申請書と医療機関等の領収書を窓口へ提出してください。
 

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証について

 入院等で医療費が高額になる場合、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関に提示すると、医療機関での窓口負担は下記の限度額までとなります。また、住民税非課税世帯等の方は食事代(上記「入院時の食事代について」を参照してください。)が減額になります。
 認定証が必要な方は、申請書を保健医療部国保年金課(本庁舎1階10番窓口)または各支所地域課地域担当へ提出してください。
 また、保険税を滞納していると認定証を交付できませんので、ご注意ください。
 

70歳未満の方の自己負担限度額
所得区分3回目まで(過去12カ月間)4回目以降
(過去12カ月間)
(ア)所得の合計が901万円を超える世帯または所得未申告者がいる世帯252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
(イ)600万円を超え、901万円以下167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
(ウ)210万円を超え、600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
(エ)210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
 57,600円 44,400円
(オ)住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

   *所得とは基礎控除後総所得金額等のことです。 

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額
所得区分外来(個人単位)A外来+入院(世帯単位)B
現役並み所得者

44,400円

平成29年8月より57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
一般
 

12,000円

平成29年8月より14,000円

年間(8月から翌年7月)の限度額は144,000円)

44,400円

平成29年8月から57,600円(4回目以降は44,400円)

低所得者2(注記:ローマ数字の2) 8,000円24,600円
低所得者1(注記:ローマ数字の1) 8,000円15,000円

備考1:70歳以上75歳未満の方については、外来(個人単位)Aの限度額を適用後、入院と合算してBの限度額を適用します。
備考2:75歳に到達した月(誕生日が月初である場合を除く)は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

高額医療・高額介護合算療養費について

 同一の世帯で医療保険と介護保険の両方に自己負担が発生している場合に、年額の上限を超えた負担額を支給します。詳しくは、高額医療・高額介護合算療養費についてこちらのページをご覧ください。

特定疾病について

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定疾病(下記参照)に罹患している方に、申請により特定疾病療養受療証を交付しています。
 医療機関に特定疾病療養受療証を提示すると、その診療にかかる一部負担金が、医療機関ごと、入院・外来ごとに月1万円(人工透析を要する70歳未満の上位所得者は月2万円)までとなります。
 申請には、医師の意見書が必要です。

 特定疾病の対象となるのは、次のとおりです。

  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血液凝固因子製剤の投与を原因とするHIV感染症

申請について

 市に上記の申請を行うときは、次のものをお持ちになって、保健医療部国保年金課(本庁舎1階10番窓口)または各支所地域課地域担当窓口に申請してください。

  • 国民健康保険証
  • 印鑑
  • 振込先口座がわかるもの(支給申請の場合のみ)
  • 上記で特に示している書類など
     また、各種申請書についてこちらのページからダウンロードできますのでご利用ください。