商工業振興事業補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）　安曇野市長

　　安曇野市商工業振興事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

１　申　請　者	住所又は所在地		
	名称		
	代表者氏名	㊞　	
	現在の業種
又は事業の概要		
	資本金、元入金
又は出資金の額	円　	
	従業員又は
構成員の数	人　	
２　補　助　事　業	補助事業の種類		
	補助事業の内容		
	補助事業に要する
経費の総額（予定）		
	補助事業の実施
（予定）期日又は期間	　　 契約の日
　　 年　 月 　日（から　 年　 月　 日まで）	
	操業又は使用開始
（予定）期日	　　 年　　月　　日	
	交付を受けようと
する補助金の額	
	
３　添　付　書　類		
　　　　
同意書
年　月　日
（宛先）　安曇野市長
安曇野市商工業振興事業補助金の交付申請に当たって、市税の納付状況を確認することに同意します。
住所又は所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
交付を取り消され、又は交付する額を超える補助金が交付されたため、補助金の返還を求められたときは、納期日までに納付します。
なお、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除した額）につき年10.95パーセントの割合で計算した遅延損害金を併せて市に納付します。