第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

安曇野市長　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました安曇野市章の使用について、下記の条件を付して承認します。

記

使用目的		
使用方法又は
制作方法		
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用する数又は制作する数		
承認の条件	(１)当該事業以外に使用できません。
　　また、事業は申請書記載のとおり実施するものとし、やむを得ずこれを変更しようとする場合は、あらかじめ承認を受けることとします。
(２)上記の条件に違反した場合及び使用にふさわしくないと認められる行為があった場合は、使用の承認を取り消します。	
備考