年　　月　　日　　

　（宛先）　安曇野市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　このたび下記事業を行うに当たり、安曇野市章の使用承認を得たいので申請します。

記

使用目的		
使用方法又は
制作方法		
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用する数又は制作する数		
　※事業計画書、図面、位置図等、当該事業に係る仕様が分かる書類を添付してください。