図書館利用者カード発行申込書（新規・再発行・変更・更新）

　　　　（宛先）安曇野市　　　　　図書館長
利用者番号											登録日 　　年 　月　 日	
ふりがな		
氏名（性別）	（男・女）	
電話番号	自　　宅　　　　　　
携帯電話　　　　　　	
生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
郵便番号				―						
住所		
保護者氏名
（未成年者の方のみご記入ください）	ふりがな	
	氏　　名	
　　　＊太枠の項目を記入してください。
　　　連絡先　　＊安曇野市に在住でない方のみ記入して下さい。
連絡先区分	 勤務先・通学先・帰省先・その他（　　　　　　　　　　　）	
連絡先名		
連絡先電話番号		
郵便番号				―						
連絡先住所		
図書館記入欄	
身分証確認	免許証 ・ 個人番号カード ・ 学生証 ・ その他（　　　　　　　）	
有効期限	年　　　　　月　　　　日まで有効	
変更内容	住　所・氏　名・電話番号・その他（　　　　　　　　　　）	
受付図書館	□中央　　□豊科　　□三郷　　□堀金　　□明科	
備考