団体利用者カード発行申込書（新規・再発行・変更・更新）
　　年　　月　　日
　　　（宛先）安曇野市　　　　　図書館長
利用者番号											登録日 　 年 　月 　日	
ふりがな		
団体名		
団体人数	人	電話番号	自　　宅
携帯電話	
ふりがな		
代表者名		
郵便番号				―						
住所		
連絡担当者		
連絡先区分	勤務先 ・ 通学先 ・ その他（　　　     　　　　　　）	
連絡先電話番号		
郵便番号				―						
連絡先住所		
備考		
図書館記入欄	
身分証確認	免許証 ・ 個人番号カード ・ 学生証 ・ その他（　　　　　　　）	
変更内容	代表者名・電話番号・住所・その他（　　　　　　　）	
有効期限	年　　　月　　　日まで有効	
受付図書館	□中央　　　□豊科　　　□三郷　　　□堀金　　　□明科	
　＊太枠の項目を記入してください。
　連絡先　　※連絡先の必要な方のみ記入してください。