年　　月　　日　　
　　（宛先）安曇野市　　　　　図書館長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり資料を寄贈したいので申し込みいたします。
　　なお、寄贈した資料の取扱いについては、貴図書館に一任いたします。
記
	資料名等	数量	備考	
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