年　　月　　日　　
　　（宛先）安曇野市　　　　　図書館長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　安曇野市図書館の資料を著作権法（昭和45年法律第48号）第31条（図書館等における複製）に基づき、調査・研究のため下記資料の複写を申し込みます。
　なお、著作権に関する一切の責任は複写申込者にあるものとします。
資料名	複写箇所	枚　　　数	備考	
		白黒	カラー		
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	ミスプリント	枚	枚		
	合計	枚	枚		
	金額	円