図書等　紛失・汚損・損傷　届
　　年　　月　　日
　　　（宛先）安曇野市　　　　　図書館長
氏   名
（団体名）		電話
番号		
利用者番号											
住所	（〒　　　　　　　　　）	
資料名		
定　    　価	円　　　　　　	
著者名		出版社		
資料番号											
　＊太枠の項目を記入してください。
　図書館記入欄
弁償の方法	・同一の図書等を弁償
・館長が相当と認める図書等を弁償
・相当の代価の支払（金額　　　　　　　円）	
受け取り希望	有・無	担当者		

切り取り線

　　　　　　　　　様
安曇野市　　　　図書館長　印

受領書
下記の資料を確かに受け取りました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資料名		
[注意事項]後日、資料が出てきても図書館に収めた弁償本などのお渡しはできませんので、御了承ください。