ペレットストーブ導入促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　（宛先）　安曇野市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
（法人の場合は、所在地並びに名称及び代表名）　
　
次のとおりペレットストーブ導入促進事業の補助金を交付されるよう申請します。
１	交付を受けようとする補助金の額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２	機種名		
３　購入先
（設置業者名又は販売代理店名）		
４　ペレットストーブ本体価格
（給排気筒、煙突、設置工事費及び消費税を除いたペレットストーブ本体価格）	本体価格　　　　　　　　　　　　　円　
（消費税抜きの価格）	
５	設置場所	住所	
６　設置箇所
（居間、食堂、事務所等具体的に記入）		
７	設置予定年月日	年　　月　　日	
８	連絡先（日中連絡のとれるもの）	住　所		
		電話番号		
※	補助金の交付を受けるに当たり、審査に必要な資料として、市税の納税に関する資料及び住民基本台帳の閲覧について承諾します。　

	氏名　　　　　　　　　　　　㊞
(法人の場合は、名称及び代表者名)	
１　交付を取り消され、又は交付する額を超える補助金が交付されたため、補助金の返還を求められたときは、納期日までに納付します。
なお、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除した額）につき年10.95パーセントの割合で計算した遅延損害金を併せて市に納付します。
　２　添付資料
(１)　ペレットストーブ本体の購入価格（消費税を除く。）が明記された見積書の写し
(２)　ペレットストーブの設置予定箇所を確認できる写真（建物がない場合は、構図）
(３)　その他市長が必要と認める書類