ペレットストーブ被災報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）　安曇野市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、所在地並びに名称及び代表者名）

　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定を受け、　　年　　月　　日に設置したペレットストーブについて、下記のとおり被災しましたので、その旨報告します。

記

１　原因となった事故
　　

２　被災の状況