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国民健康保険に関する申請書等の一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年6月18日更新

 以下の書類は、国民健康保険の被保険者に関するものです。後期高齢者医療保険の被保険者(75歳以上の方及び認定を受けた65歳以上の方)はご利用できません。

国民健康保険被保険者証に関する書類

被保険者証や高齢受給者証などの再交付を求めるときに提出してください。

 家族に扶養されている学生が就学のため市外に転出した際、引き続き市の国保に加入する必要があるときに提出してください。また、申請時には在学証明書または学生証の写しが必要になります。

国民健康保険給付に関する書類

 入院したとき等医療費の自己負担が高額になりそうな時、限度額までの負担で済む認定証の交付を希望される場合は提出してください。

※ 申請は適用を受ける月の末日または、医療機関での請求のいずれか早い時までに行ってください。

 70歳以上で住民税非課税の国保世帯の被保険者の方が入院したとき、食費・居住費の減額を受けられる認定証の交付を希望される場合は提出してください。

※ 申請は適用を受ける月の末日または、医療機関での請求のいずれか早い時までに行ってください。

 食費・居住費の減額がやむを得ない理由により過去にさかのぼって認定され、さかのぼる期間中に係る差額の支給を受けたいときに提出してください。

 保険証を持たずに診療を受けたときや、補装具等の購入が治療上必要と認められたときなどの要件を満たして保険給付を受けたい場合に提出してください。また、申請時には領収書の原本等が必要になります。

 妊娠12週(85日)以降に被保険者が分娩(死産や流産を含みます)をしたときに請求をすることができます。
 また、医療機関で「直接支払制度」を希望した場合は、この請求書は利用できません。

 被保険者の方が亡くなったときに請求することができます。

 交通事故(単独での事故は除く。)により被害を受けた際、保険証を使用して医療機関で治療を受けるときに提出してください。
 また、加害者側と示談等を行った場合は保険証を使用できません。

 慢性腎不全による人工透析を受けている方・血友病の方・後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与を原因とするもののみ)の方が、特定疾病療養受療証の交付を希望されるときに提出してください。また、申請時には医師の証明書等が必要になります。

 海外渡航(治療目的の渡航を除く)中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で治療を受けた場合に申請書等を提出してください。

   給与の支払いを受けている国民健康保険加入者が、新型コロナウイルス感染症に感染した、または感染が疑われることにより療養のため出勤できず、給与を受けることができなかったときに、給与(標準報酬月額最高等級を限度とする)の3分の2の額を、傷病手当金として給付を受けることができます。

 申請書と添付書類の提出が必要となります。詳細は下記担当までお問い合せください。

 【申請書】

 ■ 国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入) [PDFファイル/104KB]

 【添付書類】

 (1) 新型コロナウイルス感染症り患等状況調書(本人記入) [PDFファイル/113KB]

 (2) 休暇日数及び賃金支払状況等調書(勤務先記入) [PDFファイル/183KB]

 (3) 療養等状況調書(医療機関記入) [PDFファイル/95KB]

 

国民健康保険税に関する書類

 国民健康保険税を誤って二重に納付してしまった場合などの際に提出してください。

国民健康保険資格に関する書類

 退職被保険者(65歳未満で厚生年金等の受給権を持ち、その加入期間が20年以上もしくは40歳以降に10年以上ある方)または退職被扶養者(退職被保険者に扶養されている65歳未満の方)に該当する方がいる場合は提出してください。

 (職場等の健康保険用)健康保険の資格を取得または喪失した際に、それを証明する書類の様式です。

委任状

国民健康保険に関する手続きを第三者に委任する場合に提出してください。

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