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県外の医療機関などで新生児聴覚検査を受ける方へ
里帰りなどにより、県外の医療機関で赤ちゃんが新生児聴覚検査を行った場合、安曇野市発行の新生児聴覚検査受検票は使用できませんが、後日申請をしていただくことで受検費用の一部について助成を受けることができます。
ただし、医療保険を使用して受けた検査については、自己負担分も含めて助成の対象外となりますので、御了承ください。
1 助成方法
自己負担した検査費用のうち、医療機関に支払った額と市が規定する額のいずれか少ない方の額について申請後に償還払いをします。
2 助成対象
検査時に安曇野市に住民登録がある赤ちゃんの保護者
3 対象となる検査・助成額
対象の検査：自動ABR検査（自動聴性脳幹反応検査）またはOAE検査（耳音響放射検査）
助 成 額：上限5,500円
・赤ちゃんがおおむね生後1か月以内に受けた上記検査のうち、いずれか1回（初回検査のみ）の助成となります。
・保険診療に該当する場合は、公費負担対象外です。
4 申請窓口
安曇野市役所 本庁舎1階11番 健康推進課（安曇野市豊科6000番地）
5 申請期限
検査を受けた日から6か月以内
6 申請に必要なもの
（1）申請書兼請求書 [PDFファイル／84KB] : 記入例 [PDFファイル／323KB]を参考に必要事項をご記入ください。
（正式名称：安曇野市新生児聴覚検査契約外医療機関等受検費用助成金交付申請書兼請求書）
（2）市が発行した未使用の新生児聴覚検査受検票（補助券）：白色の用紙です。
（3）新生児聴覚検査を受けた日がわかるもの（母子健康手帳に検査日の記載箇所あり）
（4）医療機関が発行する領収書（費用を支払った証明）と明細書（検査費用のわかるもの）
（新生児聴覚検査は出産にかかわる入院費用に合算されている場合があります。明細書などに新生児聴覚検査費用の明記がされているか確認してください。）
（5）印鑑
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