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福祉課の申請書
福祉医療
受給者証の申請
受給資格等の変更・喪失
- 福祉医療費受給資格等変更・喪失届 [Wordファイル／53KB]
- 福祉医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／41KB]
- 【記入例】福祉医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／149KB]
受給者証の再交付
福祉医療費の申請
福祉医療費貸付
資格認定関係
- 福祉医療費資金貸付資格認定申請書 [Wordファイル／42KB]
- 福祉医療費資金貸付資格認定申請書 [PDFファイル／83KB]
- 【記入例】福祉医療費資金貸付資格認定申請書 [PDFファイル／118KB]
- 相殺契約申込書 [Wordファイル／12KB]
- 相殺契約申込書 [PDFファイル／83KB]
- 【記入例】相殺契約申込書 [PDFファイル／99KB]
委任状
- 委任状 [Wordファイル／31KB]
- 委任状 [PDFファイル／77KB]
- 【記入例】委任状(認定者用) [PDFファイル／105KB]
- 【記入例】委任状(医療機関用） [PDFファイル／104KB]
貸付金申請関係
- 福祉医療費資金貸付申請書 [Wordファイル／21KB]
- 福祉医療費資金貸付申請書 [PDFファイル／110KB]
- 別紙診療明細書 [Wordファイル／20KB]
- 別紙診療明細書 [PDFファイル／80KB]
- 【記入例】福祉医療費資金貸付申請書・別紙診療明細書 [PDFファイル／183KB]
避難行動要支援者名簿
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