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内介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）及び介護老人保健施設 入所申し込みにおける共通様式の利用について
複数の介護保険施設への入所申し込みを行う介護保険利用者の負担軽減及び利便性の向上を図るため、以下の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）及び介護老人保健施設では、入所申込書及び主治医診断書の共通様式を利用した申し込みを受け付けています。
共通様式利用同意事業所
各施設でサービス内容が異なるので、施設によっては、申込書の他に添付書類が必要な場合があります。また、申込書に有効期間を設けている場合もありますので、申し込み先事業所に必ずご確認ください。
事業所一覧
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護保険法の改正により平成27年4月1日以降の新規入所者から、原則、要介護度3以上の高齢者に限定されました。また要介護1・2の方が「入所判定対象者」となるためには、「居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由」が必要です。詳しくは以下をご覧ください。
出典：2014年11月10、全国介護保険担当課長会議資料、厚生労働省
| 事業所名称 (ホームページがある場合はリンクします) |
所 在 地 | 電話番号 Fax |
必要書類 | 備考 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.入所申込書共通様式 | 2.主治医診断書共通様式 | 3.介護支援専門員意見書 | ||||
| 孝明豊科舘＜外部リンク＞ | 安曇野市豊科南穂高5771 | tel:71-2236 fax:71-2237 |
○ | ○ | 入居状況や詳細、不明な点がありましたら、施設相談員までお問い合わせください。 | |
| 豊岳荘＜外部リンク＞ | 安曇野市豊科南穂高817-1 | tel:72-2023 fax:72-7633 |
○ | ○ | ||
| たきべ野 | 安曇野市豊科高家5090-1 | tel:71-4165 fax:71-4188 |
○ | ○ | ||
| あずみの里＜外部リンク＞ | 安曇野市豊科高家5285-11 | tel:71-2300 fax:73-0788 |
○ | ○ | ||
| 穂高苑 | 安曇野市穂高有明3074-4 | tel:31-0837 fax:31-0896 |
○ | ○ | ||
| 小倉メナー＜外部リンク＞ | 安曇野市三郷小倉6079-1 | tel:77-8800 fax:77-5400 |
○ | ○ | ||
| 常念荘＜外部リンク＞ | 安曇野市堀金烏川2048-2 | tel:72-3611 fax:72-1128 |
○ | ○ | ||
| 孝明舘＜外部リンク＞ | 安曇野市明科七貴3681 | tel:62-5880 fax:62-5882 |
○ | ○ | ||
|
豊里苑
|
安曇野市穂高有明8090 | tel:31-3337 fax:31-3698 |
○ | ○ | ||
| ライフ穂高＜外部リンク＞ | 安曇野市穂高6571 | tel:87-7618 fax:87-7619 |
○ | ○ | ||
介護老人保健施設
要介護1から5の方が対象です。
| 事業所名称 (ホームページがある場合はリンクします) |
所 在 地 | 電話番号 Fax |
必要書類 | 備考 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.入所申込書共通様式 | 2.主治医診断書共通様式 | 3.その他 | ||||
| 安曇野メディア＜外部リンク＞ | 安曇野市豊科5633-1 | tel:73-5800 fax:73-5803 |
○ | ※1 | 主治医診断書 [PDFファイル／220KB] | ※1「主治医診断書共通様式」の利用を希望される方は、施設にお問い合わせください |
| あずみの里＜外部リンク＞ | 安曇野市豊科高家5285-11 | tel:71-2300 fax:73-0788 |
○ | |||
| 有明苑＜外部リンク＞ | 安曇野市穂高有明7261-3 | tel:83-7735 fax:83-7736 |
○ | ○ | ・温泉入浴 ・多床室（4人部屋）のみ、個室なし。 |
|
| 孝穂舘＜外部リンク＞ | 安曇野市穂高北穂高2531-3 | tel:82-1323 fax:82-1345 |
○ | ○ | ||
| びおら | 松本市大字島内3533 |
tel:47-4341 fax:48-0073 |
○ | ○ | 経管栄養（経鼻経管・胃瘻）・喀痰吸引・在宅酸素・気切の方の対応も可能。24H看護体制あり。診療所併設。 | |
共通様式（入所申込書／主治医診断書）
共通様式をダウンロードいただけます。（PDFまたはワード/エクセルデータをご利用ください）
入所申込書[共通様式]
主治医診断書[共通様式]
介護支援専門員等意見書【共通様式】
共通様式以外の提出書類 （上記の一覧表からもダウンロードできます）
共通様式のほか、施設ごとに必要となる書類をダウンロードいただけます。共通様式と併せてご提出ください。
安曇野メディア（主治医診断書）
共通様式作成の経緯
市では、複数の介護保険施設への入所申し込みを行う介護保険利用者の負担軽減及び利便性の向上を図るため、市介護保険事業所連絡協議会と共同で、施設申し込みにおける共通様式を作成しました。市が管理する共通様式の利用に同意いただいた介護老人福祉施設及び介護老人保健施設を、市ホームページに掲載しています。
市外の介護保険事業所の皆さまへ
市外においても、施設入所申し込みにおける本共通様式の利用を希望する事業所様は、以下のお問い合わせ先までご連絡ください。
＜外部リンク＞
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