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各種様式(障がい者支援課)について
障がい福祉担当の各様式をダウンロードできます。
各業務の様式一覧
手帳関係
Wordファイル
- 身体障がい者手帳交付申請書 [Wordファイル/39KB]
- 身体障がい者手帳再交付申請書 [Wordファイル/40KB]
- 身体障がい者居住地(氏名)変更届書 [Wordファイル/37KB]
- 身体障がい者手帳返還届書 [Wordファイル/32KB]
PDFファイル
- 身体障がい者手帳交付申請書 [PDFファイル/111KB]
- 身体障がい者手帳再交付申請書 [PDFファイル/122KB]
- 身体障がい者手帳居住地(氏名)変更届書 [PDFファイル/103KB]
- 身体障がい者手帳返還届書 [PDFファイル/101KB]
交付申請書 [Wordファイル/47KB] ・ 交付申請書 [PDFファイル/132KB]
Wordファイル
- 障害者手帳申請書(別紙様式1) [Excelファイル/48KB] ・
- 診断書(精神障害者健康福祉手帳用)(別紙様式2) [Wordファイル/64KB]
- 同意書(別紙様式3) [Wordファイル/28KB]
- 障害者手帳記載事項変更届・再発行申請書(別紙様式4) [Wordファイル/31KB]
- 精神障害者手帳返還届(別紙様式5) [Wordファイル/24KB]
PDFファイル
- 障害者手帳申請書(別紙様式1) [PDFファイル/102KB]
- 診断書(精神障害者健康福祉手帳用)(別紙様式 2)[PDFファイル/199KB
- 同意書(別紙様式3) [PDFファイル/75KB]
- 障害者手帳記載事項変更届・再発行申請書(別紙様式4) [PDFファイル/67KB]
- 精神障害者手帳返還届(別紙様式5) [PDFファイル/63KB]
自立支援医療関係
Wordファイル
- 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 [Wordファイル/98KB]
- 税務情報の閲覧及び提供に関する同意書 [Wordファイル/46KB]
- 診断書(精神通院医療用) [Wordファイル/44KB]
- 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院) [Excelファイル/41KB]
- 自立支援医療受給者証再交付申請書(精神通院医療) [Excelファイル/36KB]
- 医療機関複数指定理由書(任意様式) [Wordファイル/31KB]
PDFファイル
- 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 [PDFファイル/210KB]
- 税務情報の閲覧及び提供に関する同意書 [PDFファイル/140KB]
- 診断書(精神通院医療用) [PDFファイル/168KB]
- 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院) [PDFファイル/66KB]
- 自立支援医療受給者証再交付申請書[PDFファイル/68KB]
- 医療機関複数指定理由書(任意様式) [PDFファイル/52KB]
Wordファイル
- 自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定申請書 [Wordファイル/58KB]
- 税情報閲覧同意書 [Wordファイル/47KB]
- 更生医療意見書(人工透析・腎臓移植) [Wordファイル/49KB]
- 更生医療意見書(腎臓を除く) [Wordファイル/41KB]
- 更生医療意見書(内容変更・医療機関変更・期間延長) [Wordファイル/41KB]
- 更生医療予定期間変更届 [Wordファイル/45KB]
PDFファイル
- 自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定申請書 [PDFファイル/124KB]
- 税情報閲覧同意書 [PDFファイル/136KB]
- 更生医療意見書(人工透析・腎臓移植) [PDFファイル/135KB]
- 更生医療意見書(腎臓を除く) [PDFファイル/77KB]
- 更生医療意見書(腎臓を除く)記入の手引き [PDFファイル/134KB]
- 更生医療意見書(内容変更・医療機関変更・期間延長) [PDFファイル/78KB]
- 更生医療意見書(内容変更・医療機関変更・期間変更)記入の手引き [PDFファイル/140KB
- 更生医療予定期間変更届 [PDFファイル/76KB]
◎育成医療
Wordファイル
PDFファイル
給付・手当関係
- 補装具費(購入・修理)支給申請書 [Wordファイル/38KB] ・ 補装具費(購入・修理)支給認定書 [PDFファイル/107KB]
- 補装具費支給に係る個人情報閲覧に関する同意書 [Wordファイル/17KB] ・ 補装具費支給に係る個人情報閲覧に関する同意書 [PDFファイル/87KB]
※該当になる方には担当からご案内いたします。
移動支援
- 交付申請書 [Wordファイル/36KB] ・交付申請書 [PDFファイル/114KB] ※事前にお問い合わせください。
- 申請書 [Wordファイル/17KB] ・申請書 [PDFファイル/87KB] ※事前にお問い合わせください。
在宅生活支援関係
Wordファイル
- 支給申請書(様式1号) [Wordファイル/95KB]
- 世帯状況・収入・資産申告書(様式24号) [Wordファイル/27KB]
- 税情報の閲覧に関する同意書 [Wordファイル/31KB]
- 計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書(様式17号) [Wordファイル/36KB]
- 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(様式16号) [Wordファイル/36KB]
PDFファイル
- 支給申請書(様式第1号) [PDFファイル/199KB]
- 世帯状況・収入・資産申告書(様式24号) [PDFファイル/124KB]
- 税情報の閲覧に関する同意書 [PDFファイル/76KB]
- 計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書(様式17号) [PDFファイル/60KB]
- 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(様式第16号) [PDFファイル/72K
Wordファイル
- 通所サービス申請書 [Wordファイル/43KB]
- 世帯状況・収入・資産申告書(様式24号) [Wordファイル/27KB]
- 税情報の閲覧に関する同意書 [Wordファイル/31KB]
- 計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書(様式17号) [Wordファイル/36KB]
- 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(様式16号) [Wordファイル/36KB]
PDFファイル
- 通所サービス申請書 [PDFファイル/131KB]
- 世帯状況・収入・資産申告書(様式24号) [PDFファイル/124KB]
- 税情報の閲覧に関する同意書 [PDFファイル/76KB]
- 計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書(様式17号) [PDFファイル/60KB]
- 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(様式第16号) [PDFファイル/72KB]
Wordファイル
PDFファイル
Wordファイル
PDFファイル
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