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安曇野市では、不妊・不育症治療を行っているご夫婦の経済的負担の軽減を図るため、治療に要した医療費の一部を助成しています。
下記の内容をご確認のうえ、申請してください。
注意:以下の費用は助成の対象外です。
(1)医療保険各法の保険給付(高額療養費など)にかかるもの
(2)入院時の差額ベット代、食事代、文書料などの治療に直接関係ないもの
(3)他の地方公共団体(長野県など)で助成されていた不妊治療・不育症治療にかかるもの
(4)夫婦以外の第三者からの精子、卵子又は胚の提供によるもの
(5)借り腹によるもの
(6)代理母によるもの
(1)安曇野市不妊・不育症治療費助成金交付申請書(実績報告書)
(注)◎医療機関、保険薬局の証明が必要です。
◎保険適用の不妊治療を受けた方はお早めに以下の手続きをしてください。
・ご自身の治療費が高額療養費制度の対象になっているかを治療終了後にご確認ください。
確認先は、ご自身の加入されている医療保険です。
(どの医療保険に加入されているかは、保険証などに記載されています。)
以下の給付があるかご自身で確認いただき、書類をご用意ください。
・高額療養費の対象となった方:高額療養費支給額がわかるもの。例:支給決定通知書
・健康保険組合独自の「付加給付」がある方:支給額がわかるもの。
(2)補助金等交付請求書(用紙は窓口にもありますので申請時にご記入いただけます。)申請者と口座名義人は必ず同じにしてください。
(3)医療費等の領収書の原本(領収書で助成金の確認をさせていただきます。治療にかかった全ての領収書をお持ちください)
(4)印鑑
(5)銀行通帳等(申請者の助成金の振込先が確認できるもの)
《以下は該当する方に必要な書類》
(6)夫婦の一方の住民票が安曇野市にない方:申請時に他市に住民票がある方の戸籍謄本。
(7)事実婚の方:申請者両方の戸籍謄本、住民票、「安曇野市不妊・不育症治療費助成金 事実婚関係に関する申立書」。
(8)長野県の助成・支援事業を受けた方で安曇野市の助成も受ける方 長野県の助成を受けた通知(決定通知書等)。必ず先に長野県の申請をしてください。安曇野市の助成を先に受けた場合、後から長野県の助成や支援を受けることはできません。
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