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国民健康保険で受けられる給付をご案内します
国民健康保険に加入していると、療養の給付をはじめとする様々な給付を受けることができます。
ただし、下記のものなどは病気とみなされませんので保険証は使えません。
- 健康診断や人間ドック（人間ドックなどについては費用の助成を行っております。詳しくは人間ドックに係る経費に対する助成についてのページをご覧ください。）
- 予防注射
- 正常な妊娠及び出産（出産育児一時金を除きます。）
- 美容整形や歯列矯正
- 軽度のわきがやしみの治療
- 経済上の理由による妊娠中絶
業務上の怪我や病気については雇用主が負担すべきものになりますので、国民健康保険ではなく労災保険の対象となります。
また、下記のものなどは給付の制限がなされる場合があります。
- 故意の犯罪行為や故意の事故
- けんかや泥酔などによる病気や怪我
- 医師や保険者の指示に従わなかったとき
療養の給付について
下記のような療養で医療機関を受診したときに、窓口で被保険者証を提示すれば、医療費の一部を負担するだけで医療を受けることができます。
医療費の自己負担割合については、下表を参照してください。
- 診察
- 治療
- 薬や注射などの処置
- 入院及び看護（入院時の食事負担や食事医療は除きます。）
- 在宅療養（かかりつけの医師による訪問診療）及び看護
- 訪問看護（医師が必要と認めた場合）
| 医療を受ける方の年齢等 | 自己負担割合 |
|---|---|
| 義務教育就学前 | 2割 |
| 義務教育就学後から70歳未満 | 3割 |
| 70歳以上から75歳未満 | 2割 現役並み所得者(注釈)は3割 |
注釈：現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方です。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が383万円（70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上のときは520万円）未満である場合は、申請をすることにより2割負担となります。また、70歳から74歳の国保被保険者がいる世帯のうち、70歳から74歳の国保被保険者の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合も2割の自己負担となります。（申請不要）
一部負担金の減免制度
災害や失業など特別な理由により、著しく生活が困難となり、収入が一定の基準額以下の方に対して、申請により、病院の窓口で支払う一部負担金が軽減されます。詳しくはこちらのページをご覧ください。
入院時の食事代について
入院時の食事代は、標準負担額だけを自己負担し、残りを国民健康保険が負担しています。
住民税非課税世帯（所得区分オ）または低所得者1、2の方は、マイナンバーカードの保険証利用によるオンライン資格確認を受けるか、標準負担額減額認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）を医療機関に提示することで、入院時の食事代は表1の標準負担額になります。紙の認定証が必要な方は、保健医療部国保年金課（本庁舎1階10番窓口）または各支所担当窓口で申請してください（申請は適用を受ける月の末日または、医療機関での請求のいずれか早い時までに行ってください。）
また、住民税非課税世帯（所得区分オまたは低所得者2）の方で入院が長期に渡る（入院日数が90日を超えた）場合、申請をすることで標準負担額が230円から180円に減額（令和6年5月31日までは、210円から160円に減額）となります（長期該当）（※1）。減額する場合は申請が必要ですので、入院期間が分かる書類（医療機関発行の入院証明書、領収書等）をご用意のうえ、申請をしてください（オンライン資格確認をした場合でも、申請が必要です）。長期該当の認定証は、申請日の翌月初日から有効となり、申請日から申請月の月末までの標準負担額の差額は、差額申請により支給されます。
（※1）「入院日数が90日を超えた場合」の「入院日数」とは、入院が91日目に達した月を含め、過去12カ月間の入院日数の合計（所得区分オまたは低所得2の標準負担額減額認定証が発行された期間内の日数）となります。
| 所得区分 | 1食あたりの 標準負担額 |
|
|---|---|---|
| 一般（下記以外の世帯） | 490円（460円） | |
| 住民税非課税世帯(オ)、 低所得者2（注釈1） |
過去12ヶ月の入院日数が90日までの入院 | 230円（210円） |
| 過去12ヶ月の入院日数が90日を越える入院 | 180円（160円） | |
| 低所得者1（注釈2） | 110円（100円） | |
| 所得区分 | 食費（1食当たり） | 居住費（1日当たり） |
|---|---|---|
| 一般（下記以外の世帯） | 490円（460円） | 370円 |
| 住民税非課税世帯(オ)、 低所得者2（注釈1） |
230円（210円） | |
| 低所得者1（注釈2） | 140円（130円） |
注釈1：世帯主及び国保加入者が住民税非課税の人。
注釈2：世帯主及び国保加入者が住民税非課税で、所得が0円となる人（年金所得の控除は80万円として計算）。
交通事故などにあったとき
交通事故など、第三者の行為によって怪我をしたときでも国民健康保険で医療を受けることができます。もし交通事故に遭ってしまったら、すぐに警察と保健医療部国保年金課（本庁舎1階10番窓口）または各支所担当窓口に届出をしてください。
申請には事故証明書（後日提出でも可）が必要です。また、届出前に加害者側から治療費用を受け取ったり、示談をされると、国民健康保険は使えませんのでご注意ください。
医療費を全額自己負担したときなど
次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後申請をして審査が通れば、自己負担分以外の額が支給されます。申請の際には、医療機関等の領収書と診療報酬明細書（レセプト）が必要です。
- 事故や急病などにより、やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき
- 骨折やねんざなどで国民健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
- 海外渡航中に医師の診察を受けたとき。ただし治療目的で渡航した場合は除く
以下は医師が認めたときのみ適用されます。申請の際には、医療機関などの領収書、医師の指示書等が必要になります。
- コルセットなどの補装具代がかかったとき
- 手術などで生血を輸血したときの費用（第三者に限る）
- はり、灸、マッサージなどの施術を受けたとき
出産育児一時金について
国民健康保険の加入者が妊娠85日以上で分娩（死産や流産を含む）するとき、給付されます。出産育児一時金の額は、1児につき最大50万円です（令和5年3月31日までの出産の場合は、最大42万円）。
申請などにつきまして「出産育児一時金について」のページをご覧ください。
葬祭費について
被保険者が亡くなったとき、その葬祭を執り行った人が申請を行うと支給されます。
葬祭費は、申請の日が葬儀をした日の翌日から2年を経過すると支給されませんのでご注意ください。
支給額：対象者1名につき、3万円
医療費が高額になったときなど
高額療養費について
同じ月内の医療費の自己負担が高額になったとき、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。限度額については、下表を参照してください。
高額療養費の支給要件に該当した世帯の世帯主あてに、医療を受けた月の概ね2ヵ月後以降に市から申請書をお送りしますので、申請書が届きましたら医療機関等の領収書をご持参のうえ申請書を窓口へ提出してください。
令和5年4月から、申請書とともに「高額療養費支給申請手続の簡素化申請書」を送付しています。簡素化申請書を提出すると、翌月以降に発生する高額療養費は、原則自動振込になります（国民健康保険で受けた療養が対象です）。提出した後に受取口座を変更したいときは、再度申請書の提出が必要です。
高額療養費 計算上の注意点について
- 加入者1人につき1ヶ月ごとの受診について計算します。
- 2つ以上の医療機関にかかった場合は、医療機関ごとに計算します。
- 同じ医療機関でも、歯科は別計算となり、外来と入院も別計算となります。
- 保険調剤薬局で支払った薬代（医師が処方したもの）と、処方した医療機関の診療費は合算できます。
- 入院時食事代や保険がきかない差額ベッド代等は、支給の対象外となります。
世帯合算について
70歳未満の場合
同じ世帯で、同じ月内に21，000円以上の診療費を2回以上支払った場合、それらを合算して表1の自己負担限度額を超えた額が支給されます。
70歳以上75歳未満の場合
（1）個人ごとの限度額の適用（外来のみ）
外来診療でかかった診療費を個人ごとに合計し、表2の「外来（個人単位）A」を個人ごとに超えた額が支給されます。
（2）世帯ごとの限度額の適用
同じ世帯内の国保加入者（70歳以上の方）の入院と外来の診療費を合計し、表2の「外来+入院（世帯単位）B」を超えた額が支給されます。
70歳以上75歳未満の方と70歳未満の方の場合
同じ世帯の70歳以上75歳未満の国保加入者の方の診療費と、70歳未満の国保加入者の方の診療費（21,000円以上のものに限る）を合計し、表1の自己負担限度額を超えた額が支給されます。
限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証について
入院等で医療費が高額になる場合、マイナンバーカードの保険証利用によるオンライン資格確認を受けるか、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、1ヵ月（1日から月末まで）の医療機関での保険診療分の窓口負担額は下表の限度額までとなります。また、住民税非課税世帯等の方は食事代（上記「入院時の食事代について」を参照してください。）が減額になります。
限度額の適用を受けるには、マイナンバーカードの保険証利用を行うか、保健医療部国保年金課（本庁舎1階10番窓口）または各支所担当窓口で認定証の交付申請をしてください。
※ 国民健康保険税を滞納していると認定証を交付できませんので、ご注意ください。
※ 申請は「適用を受ける月の末日」または、「医療機関での請求（支払い）」のいずれか早い時までに行ってください。
※ 70歳以上75歳未満の方で、表2の「現役並み所得者3」「一般」に該当する方は、限度額適用認定証の申請は不要です。受診の際は、保険証兼高齢受給者証のみ提示してください。
※ マイナンバーカードの健康保険証利用については、「マイナンバーカードを健康保険証として利用できます」のページもご覧ください。
| 所得区分 | 3回目まで（過去12カ月間） | 4回目以降 （過去12カ月間） |
交付となる認定証 |
|---|---|---|---|
| （ア）所得の合計が901万円を超える世帯または所得未申告者がいる世帯 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 | 限度額適用認定証 |
| （イ）600万円を超え、901万円以下 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 | |
| （ウ）210万円を超え、600万円以下 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 | |
| （エ）210万円以下 （住民税非課税世帯を除く） |
57,600円 | 44,400円 | |
| （オ）住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 | 限度額適用・標準負担額減額認定証 |
＊所得とは基礎控除後総所得金額等のことです。
| 負担割合 | 所得区分 | 外来（個人単位）A | 外来＋入院（世帯単位）B | 交付となる認定証 |
|---|---|---|---|---|
| 3割 |
現役並み所得者3 （課税所得690万円以上） |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ (4回目以降は140,100円） |
不要 | |
|
現役並み所得者2 （課税所得380万円以上690万円未満） |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ (4回目以降は93,000円） |
限度額適用認定証 | ||
|
現役並み所得者1 （課税所得145万円以上380万円未満） |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ (4回目以降は44,400円） |
限度額適用認定証 | ||
| 2割 | 一般 |
18,000円 年間（8月から翌7月）の限度額は144,000円） |
57,600円 （4回目以降は44,400円） |
不要 |
| 低所得者2 | 8,000円 | 24,600円 | 限度額適用・標準負担額減額認定証 | |
| 低所得者1 | 8,000円 | 15,000円 | 限度額適用・標準負担額減額認定証 | |
備考：75歳に到達した月（誕生日が月初である場合を除く）は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。
高額医療・高額介護合算療養費について
同一の世帯で医療保険と介護保険の両方に自己負担が発生している場合に、年額の上限を超えた負担額を支給します。詳しくは、高額医療・高額介護合算療養費についてこちらのページをご覧ください。
特定疾病について
高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定疾病（下記参照）に罹患している方に、申請により特定疾病療養受療証を交付しています。
医療機関に特定疾病療養受療証を提示すると、その診療にかかる一部負担金が、医療機関ごと、入院・外来ごとに月1万円（人工透析を要する70歳未満の上位所得者は月2万円）までとなります。
申請には、医師の意見書が必要です。
特定疾病の対象となるのは、次のとおりです。
- 先天性血液凝固因子障害の一部
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 血液凝固因子製剤の投与を原因とするHIV感染症
申請について
市に上記の申請を行うときは、以下のものをご持参のうえ、保健医療部国保年金課（本庁舎1階10番窓口）または各支所担当窓口に申請してください。
- 国民健康保険証
- 振込先口座がわかるもの（支給申請の場合のみ）
- 上記で特に示している書類など
また、各種申請書についてこちらのページからダウンロードできますのでご利用ください。
